DSMV - Stop DSM de Manuel RUBIO, Laure WOESTELANDT, Reda BOUKAKIOU

Résumé 

Répondant à l’appel du collectif « Initiative pour une Clinique du Sujet STOP DSM », un petit groupe d’internes s’est réuni pour réfléchir à la question des classifications et à leur souhait pour l’avenir. L’analyse de toute classification à partir de la notion foucaldienne de dispositif permet de souligner la portée politique sans s’y limiter. Le travail nosographique fait partie intégrante des tâches du futur psychiatre qui doit autant s’orienter dans une tradition historique que dans sa clinique quotidienne. Dépositaires d’un héritage, il nous incombe de conjuguer historicité et historialité, dans une libre reprise de la tradition et  la projection corrélative d’une possibilité inédite. Nous préciserons les contours de cette clinique du sujet en développant une approche complémentaire et une méthodologie propre aux  sciences Humaines : l’administration de la preuve. La proximité de la psychiatrie avec les Humanités est défendue grâce à la mise en commun de cette méthodologie et la primauté du texte et du verbatim comme support. L’approche complémentariste promeut le dialogue entre les spécialités tout en respectant leur champ propre et la positivité de leur savoir. La clinique du sujet confronte néanmoins aux insuffisances de toute énonciation que le qualificatif scientifique ne permet pas d'écarter. Elle doit être accueillie par une méthode spécifique qui considère l’évènement de la rencontre. L’ab-ministration de la preuve serait l’autre nom d’une psychanalyse vivante qui ne renonce pas à la production d’un savoir psychiatrique spécifique, rendue possible par le nouage de la psychopathologie avec la position éthique du clinicien.

Abstract:
Responding to the study group "Initiative pour une clinique du sujet STOP DSM", few residents have met to think about classification and their hope for the future. The analysis of any classification drawing on Michel Foucault's notion of the "dispositif" puts the light on the political aspect without limiting to it. The nosographic work is fully part of an aspirant psychiatrist's tasks which must both be guided by historical tradition and daily clinical practice. Considering the psychiatric legacy, it is important for us to deal with historiality and historicity in a free renewal of tradition and the correlative projection of new possibility.
We define the outline of our clinical practice by expending a complementary approach and a proper method for production of evidence drawn from human sciences. Psychiatry as a human science is made stronger by linking this methodology and the essence of written words and verbatim as support.
The complementary approach encourages dialogue between the different specialties taking into account the knowledge and singularity for each of them.
The study subject is nevertheless always exposed to insufficient enunciation that. Scientific characterization does not help to better understand it.
It has to welcome a specific method that takes into consideration the importance of a close encounter.
The evidence’s ‘Ab-ministration’ is another name for a better psychoanalysis. One which will not give up on the production of a specific psychiatric knowledge made of the fusion between psychopathology and the ethical position of the doctor. 

Plan :

Introduction : réception de la question et position des internes.
1/ La classification DSM comme dispositif : définition de Foucault, aspect politique.
2/ L’approche intégrative versus complémentariste : l’apport des sciences humaines avec l’administration de la preuve comme méthodologie.
3/ L’inconscient vers l’ab-ministration de la preuve et l’ethos du psychiatre.
Ouverture : une réflexion éthique ?


Introduction

Nous remercions chaleureusement le comité d’organisation pour avoir invité à s’exprimer quelques praticiens débutants. En tant que jeunes impétrants inexpérimentés, exprimer notre rapport au DSM et nos attentes pour l’avenir signifie quasiment carte blanche. Les quelques réflexions proposées ici ne peuvent être représentatives d’une « opinion » des internes dans leur ensemble pour au moins trois raisons :
-          Le biais de sélection : nous n’avons pas été randomisés, notre participation repose sur la base du volontariat.
-          Le biais d’attrition : notre groupe de travail, plus important au départ, a subi un taux de fuite important.
-          Le désaccord : les difficultés que nous avons eues pour nous mettre d’accord à trois, laissent à penser que nous sommes loin du consensus entre internes sur ces questions.
Il y a cependant un point autour duquel nous nous sommes retrouvés, celui de l’importance des classifications en psychiatrie, ainsi bien pour notre pratique quotidienne que pour notre formation. Ce point interroge le normal et le pathologique. Comment nous orienter dans notre confrontation quotidienne avec la folie ? Qu’est-ce qui nous permet d’isoler et de placer un signe du côté du fait clinique, de l’évidence, de la preuve ? Ces interrogations peuvent se dérouler jusqu’à la question kantienne « qu’est-ce que l’Homme ? ».

Les usages terminologiques établissent notre discipline comme discours scientifique. Mais la clinique questionne en permanence la pertinence du diagnostic : sa cohérence interne, son aptitude à saisir le réel de l’observation, sa réception par le diagnostiqué, son intégration dans l’expérience intime du mal, ce qu’il révèle ou occulte de la dynamique subjective… L’amplitude du problème diagnostique en psychiatrie est à la mesure de ce qui éloigne celle-ci des autres disciplines médicales où le déterminisme biologique, appuyé sur l’efficacité thérapeutique, place la réflexion épistémologique dans l’ombre de l’acte curateur.
Ce qui éloigne la psychiatrie de la médecine la rapproche d’autres disciplines et l’appétence pour les savoirs de prestige[i] fait parti du stéréotype du psychiatre et a fortiori de l’interne en psychiatrie. La proximité que partage notre discipline avec les humanités est à la fois ce qui nous discrédite auprès de certains de nos confrères dit « somaticiens », (qui nous voient comme des poètes farceurs) et ce qui nous pousse à choisir, encore aujourd’hui, cette spécialité de plus en plus sinistrée par les attaques politico-économiques. Nous nous situons sur l’autre rive du progrès. Nous sommes la succursale poussiéreuse de la médecine, sa mauvaise conscience. Là où certains confrères se disent que bientôt ce sera mieux, nous nous disons que bientôt ce sera pire !
Nous avons souhaité commencer notre réflexion autour du DSM à partir de la notion de dispositif


1/ La classification DSM comme dispositif : définition de Foucault, aspect politique.

Le dispositif est défini comme un ensemble d’éléments hétérogènes qui relèvent du « dit » (les différents types de discours, les règles, les normes) mais également du « non-dit » (les « coutumes », les « habitudes », l’organisation des espaces…)[ii]. Ces dispositifs ont une capacité d’administrer et de gouverner les gestes, les conduites, les opinions des êtres vivants. Ils doivent toujours impliquer des processus de subjectivation, produire leur sujet. De la première à sa dernière version, le DSM, qui a connu une inflation croissante de nouveaux diagnostics, est devenu un dispositif de plus en plus envahissant (nécessité de poser un diagnostic pour obtenir des aides sociales, des crédits pour la recherche, réussir les épreuves classantes nationales…). Il distille son pouvoir dans tout le champ psychiatrique, et dans celui, élargi, de la santé mentale et social. La notion de dispositif pour Aristote, traduction possible de l’« oikonomia », vient de « oikos », « l’administration de la maison », soit une activité pratique qui échappe, sous réserve d’un principe pragmatique toujours consensuel, au questionnement épistémique. Pour lier le dispositif classificatoire à sa propre critique, nous en proposons l’examen par administration de la preuve.

2/ L’approche intégrative versus complémentariste : l’apport des sciences humaines avec l’administration de la preuve comme méthodologie.

La notion d’administration de la preuve est centrale dans la méthodologie des sciences humaines[iii] et en particulier des historiens, tout aussi préoccupés par le  fait historique que nous puissions l’être par le fait clinique[iv]. Le croisement ou l’hybridation interdisciplinaire souffre d’un manque de rigueur justement dénoncé dans le mythe intégratif. L’approche intégrative nous semble dévoyer les disciplines dont elle se réclame. Elle ne répond pas à une exigence de fidélité descriptive mais à une exigence démocratique d’un modèle explicatif acceptable par tous. Elle est un consensus mou qui abrase les antinomies des positions théoriques qu’elle souhaite assimiler. L’approche complémentariste tâche de prévenir cet écueil en se gardant d’utiliser des techniques appliquées hâtivement à un autre matériel. L’administration de la preuve en psychiatrie est un appel au dialogue constructif avec d’autres disciplines mais elle ne saurait en aucun cas être une proposition suffisante. Elle permettrait néanmoins  de défendre un apprentissage de la psychiatrie par l’étude des textes anciens, notre héritage, qui par son style littéraire et sa finesse clinique aiguise le regard et débouche l’oreille. Elle affirme une certaine primauté de la trace écrite, du texte où celui du patient, le verbatim, pourrait être réhabilité. Le coup d’œil sur l’histoire met en perspective notre question qui n’a rien d’actuelle comme l’illustre par exemple J.P. FALRET dénonçant en 1854 la tromperie pseudo-scientifique des statistiques en psychiatrie[v].

3/ L’inconscient vers l’ab-ministration de la preuve et l’ethos du psychiatre

L’insuffisance consubstantielle à toute proposition visant à la production d’un savoir positif en psychiatrie trouve une voie d’élaboration dans l’hypothèse de l’inconscient. La manière dont les preuves sont produites dépend essentiellement des règles de procédure. L’équation de l’interne prenant acte de la révolution psychanalytique est de concilier sa pulsion épistémophile aux tendances réductionnistes avec l’inouï du non-rapport à l’autre, l’Unheimlich[vi], l’inquiétante atopie de la rencontre. De la rencontre des machines désirantes[vii] naît une autre forme de synthèse qui résiste à toute administration. Pour cela, nous voulions renouer, non sans humour, avec la tendance néologisante d’illustres ainés en subvertissant le minister, notre voie de service, par le préfixe de l’éloignement.
Qu’en est-il de l’abministration de la preuve ?
L’ « ad » de l’administration est un préfixe de recentrement. L’institution chrétienne de CALVIN fixe en 1541 son sens dans « ce qui donne, qui a tel effet »[viii] mais l’administration provient également de l’amenestraison du français médiéval « la portion servie à table »[ix].
L’abministration c’est le temps d’arrêt, le silence réflexif face aux injonctions des lieux de pouvoir faisant sonner l’urgence sécuritaire et l’hygiénisme prophylactique. Opposer l’investigation clinique opiniâtre face à l’étiquetage imposé par une police sociale. C’est aussi affirmer le caractère nocif de la bureaucratie dans la relation avec le patient où circulent affects et représentations qui ne se laissent pas facilement attrapés dans un tableur Excel ou autre grille de lecture. L’administration ne nous fera pas gober n’importe quelle évidence même sous couvert de pragmatisme. Nous voulons croire que la résistance, par la créativité qu’elle convoque, définie en partie l’ethos du psychiatre.

Ouverture

Nous voulions donc aborder trois perspectives :
-          le dispositif classificatoire comme enjeu politique,
-          l’administration de la preuve comme proposition méthodologique,
-          l’ab-ministration de la preuve comme position éthique.
Toutes ces questions, avec ou sans le DSM, demeurent et devraient être soulevées à l’ère de la renaissance récente de la neuropsychiatrie, de la pression des associations de familles,  de l’ingérence des politiques dans les choix thérapeutiques et de l’incertitude paradigmatique actuelle. Pour ces raisons cliniques et politiques, les classifications, avec leur définition du normal et du pathologique du fait psychique, auront un impact sur la nature et la manière d’y répondre.  L’urgence de repenser un manuel diagnostique soucieux d’universalité et de fiabilité, sans délaisser la validité et sans se confondre avec un manuel statistique n’est plus à démontrer. Considérons d’abord tout futur manuel diagnostique, des plus catégorielles au tout dimensionnel, comme un dispositif pour se demander de quelles théorie et pratique de la subjectivité sera-t-il le nom.






[i] Lantéri-Laura G., « Culture psychiatrique et savoirs de prestige ». Psychiatrie française, Nov-Déc. 1983.
[ii] Foucault M., L’ordre du discours. Gallimard. 1971, p.88.
[iii] Busino G., « La preuve dans les sciences sociales », Revue européenne des sciences sociales,
XLI-128 | 2003.
[iv] Czermak M., « Qu'est-ce qu'un fait clinique ? », Journal français de psychiatrie 3/ 2007 (n° 30), p. 4-6.
[v] Falret J.-P., « Des maladies mentales et des asiles d'aliénés : leçons cliniques et considérations générales. », éd. J. B. Baillière et fils (Paris), 1864, p.XXXII
[vi] Freud S., « L’inquiétant » Œuvres complètes, vol. XV, 1919, p. 157.

[vii] Deleuze G. et Guattari F., « L’anti-Œdipe. Capitalisme et schizophrénie », Paris, éd. De Minuit, p.7.
[viii] Calvin J. « Institution de la religion chrétienne », éd. Lefranc, Chastellain, Pannier, III, Paris, 1911, p. 177
[ix] See Darmesteter et Blondheim. Les gloses françaises dans les commentaires talmudiques de Raschi. Paris, 1929.

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