mardi 18 octobre 2016

"L’éthique : un levier pour réinventer une psychiatrie humaine !" Intervention Ethique Villejuif octobre 2016 Klopp Serge

Intervention Ethique Villejuif octobre 2016 Klopp Serge

L’éthique : un levier pour réinventer une psychiatrie humaine !
  
En préambule je voudrais remercier les organisateurs de m’avoir invité et rappeler que vu le temps qui m’est donné, je vais forcément apparaître caricatural dans certains de mes propos qui nécessiteraient d’être plus explicités et illustrés d’exemples, mais nous n’en aurons pas le temps.

Jamais il n’a été autant question d’éthique qu’aujourd’hui. Et jamais notre société dans tous ses domaines n’a été aussi peu éthique. Au point que lorsque j’entends parler de mise en place d’un groupe d’éthique, je me demande quels reculs éthiques sont en train de se mettre en place.
En effet, le fait que l’on ait institutionnalisé les comités éthiques, cela ne laisse-t-il pas croire que les réflexions éthiques sont réservées aux spécialistes, aux experts du Comité Ethique ?
Cela ne risque t-il pas paradoxalement d’amener les soignants à faire l’économie d’une réflexion éthique personnelle singulière et donc à banaliser les pratiques non éthiques ?
Le fait que les comités Ethiques soient composés d’un nombre fermé de membres désignés cela n’est-il pas en soi une aberration éthique ?
L’éthique n’exigerait-elle pas plutôt de faire de ces espaces des forums permanents d’échanges et de disputes ouverts à tous. Dont l’objectif ne serait pas de définir les bonnes pratiques, mais de constamment mettre au travail la réflexion et le doute des soignants sur leur propre pratique individuelle et collective, afin de tendre à mettre en adéquation cette pratique dans les conditions réelles où nous nous trouvons avec les valeurs que nous défendons ?
Cela me semble d’autant plus indispensable que nous nous trouvons dans un mouvement de la société qui tend de plus en plus systématiquement à la réification, la « chosification », d’une part importante de la population.
Cette réification, dans le champ de la santé mentale, opère particulièrement par la concordance de 2 démarches qui se renforcent l’une l’autre :
  • La démarche sécuritaire
  • La démarche qualité
A savoir aussi que ces démarches se fondent sur le dévoiement de sens des concepts de sécurité et de qualité.
La sécurité c’est l’absence de sentiment de danger, ce qui permet au sujet de s’engager dans le travail et de prendre des risques.
A contrario, le sécuritaire est fondé sur le présupposé que nous serions tous et constamment en danger et sur le mythe du risque zéro. Pour se mettre en œuvre sur la durée il nécessite d’entretenir le sentiment de danger. Il est donc antinomique avec la recherche de sécurité.
La qualité c’est un processus qui vise à obtenir un résultat optimum concret dans les conditions concrètes singulières où j’opère. J’ajouterai que celui qui s’inscrit dans ce processus est en constante recherche d’amélioration en voyant comment toujours mieux adapter son action et ses outils dans ces conditions concrètes.
Or, la démarche qualité ne s’occupe que de la mise en œuvre  formelle de ce qui est qualifié de « bonnes pratiques » et qui est formalisé par un protocole.
La démarche qualité ne vise pas à m’amener à rechercher un résultat optimum dans les conditions concrètes où j’opère ; quitte à me départir du protocole.
Or, on sait que c’est le savoir faire fondé sur l’expérience qui se détache du protocole qui nous permet d’obtenir une qualité de soins. Ce savoir faire est bien supérieure au protocole protocole.
La démarche qualité vise en fait à vérifier la qualité du suivi des protocoles et non la qualité des soins que reçoit le patient.
Ainsi, lorsque l’on va identifier un risque, on va élaborer un protocole censé réduire ce risque. Souvent, ce protocole va être en contradiction avec la clinique mise en œuvre jusqu’à présent. Mais la logique du protocole doit primer sur la clinique. Cela vient donc entraver le soin.
Au début c’est à la marge, on s’y résigne, considérant que ce n’est pas fondamental. Mais cette démarche est fondée sur le risque zéro qui n’est jamais atteignable. Cela ne suffit jamais. Il reste toujours du danger potentiel qui vient nourrir le sentiment d’insécurité et amener à renforcer le protocole dans le sens sécuritaire.
Prenons par exemple le problème des crises d’agitation.
Pour y faire face on augmente considérablement le recours à l’enfermement et à la contention. Ce qui amène à augmenter le nombre de chambres d’isolement.
Mais ça ne suffit pas. On va parfois ajouter des caméras.
Et ça ne suffit encore pas. On va considérer qu’il faut augmenter le nombre d’UMD.
Et ça ne suffit toujours pas. On va créer des UPID et des USIP.
Mais ça ne suffira jamais !
Or, au fur et à mesure que l’on intègre ces protocoles on s’éloigne de la logique clinique au profit de la logique sécuritaire.
Et finalement cela empêche le soin. C’est un assèchement du soin !
D’ailleurs, j’ai parlé de crise d’agitation. Aujourd’hui on ne parle plus d’agitation, mais de violence. Ce qui n’est absolument pas la même chose.
Dans ce contexte, on le voit le patient est de plus en plus réifié. Sa subjectivité est niée parce qu’il est rabattu à son symptôme. Mais les soignants aussi sont réifiés, puisque eux aussi ne sont plus que les opérateurs du protocole et n’ont plus à s’interroger sur le sens de ce qu’ils font. Je dirai même qu’il leur est interdit de s’interroger, puisque s’ils le faisaient, cela les amènerait à se défaire de ces protocoles.

Tout cela montre qu’il n’a jamais été aussi nécessaire d’avoir une démarche éthique pour préserver et développer la place de l’humain dans tous les champs de la société et particulièrement ceux de la santé et plus précisément celui de la psychiatrie et la santé psychique.

L’éthique est une réflexion sur notre pratique. C’est une démarche à la fois individuelle et collective. Elle interroge mon action. Mon action au sein d’un groupe ayant le même objet - en l’occurrence c’est le soin - et l’action du groupe.
L’éthique en soi ne veut rien dire. Le bourreau aussi peut être éthique.
Même les nazis ont développé une éthique des einsatzgruppen sur le front de l’Est. Ils étaient recrutés pour leur capacité à obéir froidement et ne devaient pas être aveuglés par la haine des juifs et des sous hommes slaves. Il leur était interdit de faire preuve de cruauté excessive. Non par humanisme, mais parce qu’il s’agissait d’une action industrielle, systématique qui ne supportait pas que les opérateurs s’interrogent d’une manière ou d’une autre sur ce qu’ils faisaient. C’est d’ailleurs ce qu’a développé Eichman lors de son procès.
On voit là où peut mener l’éthique dans un système réifiant poussé à son extrême.

Donc avant de vouloir savoir si notre action est éthique, posons nous d’abord la question de l’objet et du sens de notre mission. Notre mission est-elle de normaliser les populations et les comportements en traitants les symptômes qu’il faut éradiquer ou est-il avant tout de soigner des Sujets en souffrance ?

De même la politique de Secteur est souvent réduite à sa dimension de quadrillage des populations et comme disait Lucien Bonnafé de carte Michelin. Ce qui, avant tout accueil se réduit à une question, habite-il bien dans mon Secteur, ou pas ? S’il n’habite pas mon Secteur, je ne vais pas l’accueillir en lui donnant simplement l’adresse du secteur dont il dépend. Ce qui administrativement est tout à fait justifié. Mais éthiquement ? C’est en tout cas ce questionnement éthique qui m’a guidé lors de la création de « L’Espace ados 9/10 », en accord avec le Dr René Bérouti, puis le Dr Dominique Brengard, chefs de service du 3ème secteur de psychiatrie infanto juvénile de Paris. Nous avons pris l’option d’y accueillir tous les ados qui s’y présenteraient et ensuite si nécessaire de les accompagner vers leur Secteur de référence. Ca change tout !
Le secteur c’est avant tout l’articulation entre deux principes philosophiques, la continuité des soins et la proximité. Ce qui permet d’articuler ces deux principes c’est la clinique du lien.
En fonction de la manière dont nous allons nous situer entre traiter un symptôme ou soigner un sujet,  la conception que nous allons avoir de nos actes, et surtout la manière dont ils vont nous affecter ou pas va être radicalement différente. Cela va même modifier la nature de ce qui va nous affecter.
Reprenons l’exemple de la crise d’agitation.
Si je me situe dans la normalisation des comportements, la pacification des services, je serais centré sur la violence.
Si lorsque j’interviens le patient ne se calme pas immédiatement, je vais être amené à gèrer la violence. Je suis immédiatement centré sur la violence. Violence dont je suis puis être potentiellement victime. Je vais donc me défendre en établissant un rapport de force qui me sera favorable. Je vais « arracher » très vite mon PTI[1] pour appeler le « renfort » et emmener le patient en chambre d’isolement.
Si cette intervention s’est faite sans dommage parmi les soignants, nous aurons été efficaces et auront correctement fait notre travail. Si quelqu’un a été blessé ou insulté, nous aurons été victimes de l’agression du patient. Ce qui justifiera le maintien en isolement, voir la mise sous contention. Donc ce qui va m’affecter c’est le sentiment d’avoir été victime d’une agression. Cela se traduira d’ailleurs fréquemment par un « fiche d’évènement indésirable ».

Si je me situe dans le souci de soigner le Sujet, je n’aurai pas la même lecture, ni le même vécu. Si je n’arrive pas à apaiser le patient et suis amené à « arracher », ce qui va me préoccuper c’est ma responsabilité en tant que soignant de n’avoir pas su intervenir en amont pour contenir et apaiser psychiquement l’angoisse du patient. Sachant que ma capacité à contenir psychiquement ce patient, sera fonction de la qualité du lien transférentiel que moi j’aurai tissé  avec lui. C’est pourquoi il est primordial de profiter des petits moments lorsqu’on le croise dans le couloir pour lui glisser un petit mot. Ne serait-ce qu’un bonjour, accompagner de l’esquisse d’un sourire.
Mais même l’arrivée du renfort doit avant tout avoir une fonction contenante de l’angoisse.  Cela doit avant tout permettre d’apaiser le patient. Lui permettre de se poser, sans forcément avoir recours à la chambre d’isolement. Ce qui de tous temps a posé problème et créé des disputes entres infirmiers. Puisque pour certains, si on appelle le renfort, ce n’est plus pour discuter c’est pour le « boucler ».
Et, si malgré tout, il faut en passer par la chambre d’isolement, je vais agir pour le sortir le plus rapidement possible. Pour cela je vais aller le voir fréquemment pour refaire du lien transférentiel.
Si dans cette séquence quelqu’un est blessé, cela va me toucher d’autant plus que je sais que c’est de ma responsabilité. Si j’étais intervenu plus tôt, quand il était encore temps, cela ne serait pas arrivé.
Dans cette démarche, il ne s’agit pas de nier le danger, mais de le resituer dans son contexte.
Aujourd’hui on focalise sur la violence et sa gestion. Quand j’étais élève infirmier, on ne m’a jamais parlé de violence. On m’a parlé de « crise d’agitation », symptôme de l’angoisse du psychotique.
Crise d’agitation que j’avais à prévenir en allant au devant du patient qui « monte » pour l’apaiser. Et on m’a appris et dit que « si t’attends trop longtemps, il y aura de fortes chances que tu te prennes une baffe. Mais ce sera de ta responsabilité. A toi de savoir être suffisamment contenant pour que cela n’arrive pas. C’est ça le boulot d’infirmier en psychiatrie ! »
Alors on va me dire « oui, mais à l’époque vous étiez plus nombreux » Eh bien non, pas forcément ! Quand j’étais infirmier à Maison Blanche, dans les années 80,  nous étions 16 infirmiers de jour pour 50 patients. Aujourd’hui à Ville Evrard l’UHTP[2] de mon Service compte 13 IDE et 4 AS pour 27 patients. Le nombre d’ASH était le même. A Ville evrard comme à Maison Blanche il y a une équipe spécifique de nuit. Et auparavant à Sarreguemines lors de mes études d’infirmier, je ne me souviens plus du nombre exact d’infirmiers, nous devions être un peut moins de 20 ISP, pour les trois équipes, sans ASH, puisque c’était encore le cadre unique et le ménage, comme les toilettes était effectué par les infirmiers.
Par contre nous avions plus de temps pour nous occuper des patients, puisque nous n’étions pas accaparés par toutes ces traçabilités qui embolisent tellement le temps soignant.
Mais comme je le disais, la démarche qualité considère qu’il est plus important de tracer des actions que l’on fait mal que de prendre le temps de bien faire les choses, quitte à ne pas avoir le temps de tout tracer.
Ce qui a pour effet de laisser croire que le règlement est plus important que le cadre thérapeutique. Le règlement c’est le règlement ! Chacun doit s’y plier et nous sommes là pour le faire respecter. Du coup on croit que le cadre c’est le règlement.
Or, le cadre doit permettre de prendre en charge le patient et nécessite si nécessaire d’être adapté au moment psychopathologique de chaque patient.

Il y a quelques années notre ami Jean Claude Pénochet, alors Président du SPH a déclaré : « Quand une équipe a peur il est certains que le médecin va prescrire des contentions. » Ajoutant « la contention est un indicateur de la bonne ou de la mauvaise santé de la psychiatrie. Plus la psychiatrie va mal, plus la contention sera utilisée. »
Aujourd’hui, la psychiatrie va très mal !
Mais, l’éthique, telle que je l’ai développée peut permettre d’inverser la tendance pour retrouver le chemin permettant d’inventer une psychiatrie humaine.
Parce que, au contraire des « bonnes pratiques » protocolisées, modélisées, réifiantes, l’éthique est une base indispensable - mais pas suffisante ! - de la construction d’une psychiatrie humaine.
Pas suffisante, parce que justement ce n’est pas automatique…
Contrairement à ce que nous annonce mensongèrement la démarche qualité, la réflexion éthique ne nous garanti pas de trouver une solution acceptable. J’ai bien plus souvent le sentiment d’être nul que de faire ce qu’il faut. Mais je continue à réfléchir et à chercher pour y tendre.
Mettre en œuvre une clinique fondée sur l’éthique du soin, suppose avant tout et ce n’est pas rien par les temps qui courent, un engagement personnel et une confrontation de mon engagement au collectif.
Mais, comme m’a permit de le conceptualiser mon autre ami Hervé Bokobza, cet engagement doit être tempéré par le doute et stimulé par la prise de risque.
Si je n’ose pas prendre de risque je vais être tétanisé. Je ne pourrais rien inventer. On sera dans la reproduction de l’immobilisme thérapeutique. C’est d’ailleurs ce qu’induit la protocolisation de nos actes.
A contrario, si je ne doute pas et pense que ce que je fais est toujours la bonne attitude pour le patient, je vais être dans la toute puissance. Le patient sera mon objet d’expérience, comme un rat de laboratoire. Si ça marche, je serai génial, si j’échoue, ce ne sera qu’une expérience qui aura échoué. Ce que représente si bien le Dr House de la série télévisée. Il est devenu un modèle de cette médecine réifiante ou le patient disparaît derrière le traitement d’une symptomatologie atypique.
C’est en fait cette fameuse formule « bénéfice risque ». Mais où justement il ne s’agit pas d’évacuer le risque ou de le faire supporter par le patient qui en acceptant est censé choisir l’option thérapeutique, alors qu’il n’en a pas la compétence. Mais bien d’assumer la prise de risque en faisant tout pour que celle-ci soit la plus limitée possible.
Afin d’être bien compris jusqu’à présent j’ai surtout insisté sur des situations critiques. Mais pour moi l’éthique ne se limite pas aux situations limites. Ce n’est pas qu’un garde-fou. Elle doit nous amener à réfléchir sur tout ce que nous faisons.
Par exemple dans l’UHTP de mon service depuis 2 ans les soignants ont recommencé à faire des sortie avec les patients, ça peut-être des sorties, cinéma, bowling, au marché de Chelles, au château de Champ sur Marne, etc…
C’est déjà très bien, par rapport à ces services où il ne se passe plus rien, dans le quotidien du patient hospitalisé.
Pour cela en général, ce sont 2 soignants qui se proposent d’organiser une sortie. Ils vont commencer à définir où ils vont aller. Ce que je nomme le « quoi ». Puis ils vont les jours précédent la sortie choisir les patients susceptibles d’y participer. Ce que j’appelle le « qui ». Et parfois, lorsqu’il est difficile de trouver les indications médicales, permettant de maintenir la sortie,  ils vont expliquer leur choix en argumentant le choix des patients par des indications thérapeutiques. Ce que j’appelle le « pourquoi ».
Or, à mon sens cette question du « quoi », « qui » et « pourquoi » n’est pas neutre et l’éthique doit nous permettre de remettre ces questions dans le bon ordre.

Ce n’est pas la même chose de partir du fait qu’on va faire une sortie au bowling, et à partir de là de voir qui, parmi les patients hospitalisés à ce moment, est susceptible de pouvoir y participer, que de partir du fait qu’on va faire une sortie avec Mr ou Mme Machin. Même si c’est au bowling. Parce que si on part de Mr Machin se pose d’emblée la question de ce qu’on cherche à travailler sur le plan du lien transférentiel.
D’un côté on va considérer que ce qui est thérapeutique - puisqu’il s’agit forcément de sorties thérapeutiques - c’est le bowling, ou la sortie en soi. Et que les patients comme les soignants sont interchangeables. D’un autre côté on va considérer que la sortie n’est qu’un prétexte. Ce qu’on nomme aussi une médiation thérapeutique. Et que ce qui compte c’est la qualité du lien relationnel que j’établi avec le patient. Ce qu’on nomme aussi le transfert.
Pour poser autrement la question éthique.
Est-ce que cette sortie je ne la fait que pour mon plaisir, ou pour justifier que je suis un bon soignant ? Ou est ce que je fait cette sortie, parce que je considère que cliniquement elle est essentielle ?
Ce qui n’empêche absolument pas de se faire plaisir. Au contraire, mon expérience m’a prouvé que dans ces cas, mon plaisir était bien plus intense, puisqu’au plaisir de la sortie en soi s’est ajouté celui de l’échange interhumain.
Ce type de clinique nécessite impérativement des soignants qu’ils se sentent en sécurité pour qu’ils puissent s’engager dans une recherche permanente de l’amélioration de la qualité de leurs prises en charge.
Ce qui suppose que l’on en finisse avec la démarche qualité fondée sur le sécuritaire et que l’on supprime la Haute Autorité de Santé qui n’a pas d’autre vocation que de développer cela.
Je disais précédemment que les situations où je me trouve nul et en échec, sont certainement bien plus nombreuses que celles où j’ai eu un éclair de génie, me donnant la solution. La question c’est comment lorsqu’on est dans ce sentiment d’échec, ou plutôt le plus souvent d’impasse, peut-on continuer à réfléchir pour en sortir.
Et là Hervé Bokobza, m’a donné un truc. Il m’a dit « dans ces cas pose toi ces trois questions/
Je n’y arrive pas :
Parce que je ne peux pas
Parce que je ne sais pas
Parce que je ne veux pas
Et quelle que soit la réponse, vois comment trouver une solution qui te permette d’avancer vers l’objectif, sans pour autant que ce soit idéal. » Il s’agit le plus souvent de trouver un compromis provisoire, en évitant absolument la compromission et surtout le renoncement !
Si individuellement et collectivement les soignants se posaient plus souvent ces questions peut-être que nous retrouverions un peu plus de sens. Peut-être éviterions nous certaines situations difficiles. Et par là, peut-être commencerions nous déjà à inventer et mettre en œuvre la psychiatrie humaine de demain.
Si par exemple après chaque mise en isolement et en contention - qui je le rappelle ne sont admises qu’en tout dernier recours - on se posait la question pourquoi n’avons-nous pas pu faire autrement ?
Est-ce parce que nous ne pouvions pas ?
Parce que nous ne voulions pas ?
Parce que nous ne savions pas ?
Je gage que cela serait bien plus efficace que tous les registres pour réduire à terme le recours à ces extrémités.
Mais pourquoi ne nous posons nous pas cette question ?
Est-ce parce que nous ne pouvons pas ?
Est-ce parce que nous ne savons pas ?
Ou est-ce parce que nous ne voulons pas ?
Je laisse chacun d’entre nous y répondre en son fort intérieur et avec son équipe…



[1] PTI : Protection du Travailleur Isolé, dispositif que portent la plupart des soignants (parfois obligatoire !) de la taille d’un portable, doté d’une goupille qui si elle est déclenchée va  alerter toutes les personnes portant ce dispositif.
[2] UHTP : Unité d’Hospitalisation Temps Plein ; IDE : Infirmier(e) Diplomé(e) d’Etat ; AS : Aide Soignants ; ASH : Agent des Services Hospitaliers, chargés du ménage ;ISP : Infirmier de Secteur Psychiatrique