dimanche 27 novembre 2016

"Le sous-bois des insensés. Une traversée avec Jean Oury" Recension de Marie-Odile SUPLIGEAU

« Le sous-bois des insensés.
Une traversée avec Jean Oury».
Film documentaire de Martine Deyres[1]

- « Qui est-ce, le monsieur qui parle-là ?» interpellait timidement une jeune professionnelle, aux premières images de ce documentaire, projeté à l’initiative d’une association de la FIAC. Témoigner dans l’actuel -selon toutes les modalités possibles- des mouvances de psychothérapies et pédagogies institutionnelles n’est pas vain, puisque le nom même de la chose, ses références majeures (politiques, psychanalytiques), les trajectoires de ses figures porteuses, son acteur le plus médiatisé, sont en passe de devenir inconnus, innommés, inidentifiés. À la fois béance dans nos mémoires, notre historicité commune et héritage séquestré, retranché, malgré sa luxuriance et d’où s’initie, pourtant et désormais, la transmission.

La vie quitta Jean Oury[2]« le monsieur qui parle-là », ou bien il quitta la vie, à 90 ans. L’enlacement singulier, au fil du montage des témoignages d’Oury et des captures d’images de La Borde, l’urgence et la force de l’ouvrage conservatoire de Martine Deyres nous offre, tant une poursuite du dialogue pour ceux qui eurent à faire à l’homme, qu’une découverte intriguée et curieuse, pour l’ignorance ou l’innocence de générations bridées, voire quasi-empêchées d’accès à ce corpus théorico-pratique dont ils sont les légitimes descendants et bénéficiaires.

L’homme fait don d’un chantier de jeunesse, d’un déjà-reçu en commun : - « J’étais à St Alban[3] avec Tosquelles[4] et toute cette bande là[5] », et don de sa poursuite obstinée, obsédante, toujours collective[6] de la tâche initiée avec les « bizarres de la psychiatrie… au jour le jour, la nuit la nuit… 60 années à La Borde… Moi qui n’aimait pas la campagne j’ai été servi ! »[7]

La clinique de La Borde : une référence majeure pendant plus d’un demi-siècle, pour les courants d’analyse institutionnelle de la psychiatrie française et étrangère. - « La Borde ? Pas mal ! C’est un lieu de vie, pas de soins ici ? »hésitait un des personnages contrôleur des qualités du lieu, après avoir librement déambulé dans la clinique. Ou, dans la bouche d’un acolyte évaluateur ou accréditeur : - « Votre hôpital de jour, c’est l’équivalent d’un service après vente ? ». Ou l’affirmation monstrueuse : – « Y a pas de transfert chez le psychotique. » Oury laissait libre cours à sa virulence : -- « Des salauds, des dangereux, ces psychanalystes, ces universitaires qui enseignent ça ! Si y a pas de transfert, c’est-à-dire de désir, on peut faire n’importe quoi de ces moins que rien : les laisser à l’abandon, les enfermer ». Sans cesse, de mille manières, il s’insurgeait, éthiquement agrippé à la « moindre des choses »[8], ce seuil en-deça duquel on abandonnerait le registre de l’humain.

L’indignation de Jean Oury –facette de son legs- va sourdre sans restriction aucune, à disposition de qui peut s’en saisir pour desserrer les nouages princeps des aliénations sociales et transcendantales : fouillis-trésor de concepts déversés de son intarissable corne d’abondance, dite « boîte à outils », à charge pour chacun, là où il opère, de percevoir ses nécessités propres et de refaçonner son outillage technique, intime et collectif. Ainsi : « la précarité de la vie quotidienne » -faut oser !- pour remédier à la banalité du mal, non pas la négligence ou la maltraitance des malades mentaux, mais « la permanente nécessité de… », d’éviter le rétablissement de clôtures, matérielles ou cliniques, de camps de concentration –faut oser !-. « Veillance ou vigilance », insiste encore l’homme vouté, paupières alourdies, presque closes. Importations jamais taries de concepts raffinés, glanés aux champs de brillants philosophes, littérateurs, schizophrènes, psychiatres et autres soignants-soignés, ou montreur de marionnettes, au fil de voyages, à l’appui d’œuvres d’art enchâssées en leur contexte. C’est un démonstratif, modeste et abstinent : ses interlocuteurs en tremblent, s’apercevant qu’Oury chercheur et destructeur d’évidences, sourire en coin et œil malicieux, vient d’apprendre d’eux, discrètement... ce qu’ils ne savaient guère : - « Il faut avoir des bonnes manières », assure l’écouteur impénitent, généreux, et tenant du diagnostic (étymologiquement : gnose commune) préalable au prendre soin. L’art de penser l’autre sur l’humus des mots de tout un chacun (en « constellations »), traités par la « distinctivité » synonyme de hiérarchisation. De la distinction à n’en plus finir : entre les rôles, statuts et fonctions, dans les subtilités de l’ « Ambiance », de « L’être-là », de la fonction d’accueil, ou encore du « semblant » lacanien, de ce qui élaborerait du sens et ferait lien social, quand l’insensé, lui, s’épuise à la recherche de l’origine du signifiant, et quand quelques mandatés-interprètes se glorifient au grand jeu de la signification.

Dire surtout, la pierre angulaire de l’édifice matériel et discursif (ce sous-bois, cette « brande ») dans laquelle déambule Jean Oury : « le club thérapeutique », soit le droit (pour les internés) de s’associer. Pratique des clubs qui, d’une part, ruine le distingo politiquement délétère soignés/soignants, ouvre accès pour chacun à la citoyenneté ordinaire, à ses instances et son exercice, et qui d’autre part traite, prend en compte des manifestations inconscientes « déplacées », c’est-à-dire là où elles prennent places en leurs déplacements.

Que s’est-il passé pour en arriver-là, entre les gaies volontés désaliénistes de l’après-guerre et les détresses actuelles de la psychiatrie, dénoncées par Jean Oury ? Un chapitre essentiel à ouvrir, même si nous n’en n’avons pas le loisir ici. La métaphore de cette intrigue sera, à La Borde et à l’écran, l’épuisement du vieil homme-qui-parle s’acharnant littéralement à la tâche, soutenant de son expérience et de sa fatigue l’épreuve du dire, du dit, de l’entendu et de l’écoute, de l’acte. La multiplicité et la puissance de ses références théoriques forgent la réflexion, la décision, les pratiques dont elles s’inspirent et se réclament, et bluffent, désarment les critiques paresseuses, les qualifications malveillantes de « doux rêveurs utopistes de ceux de La Borde ».

Parmi les tours de force de Martine Deyres : sa complicité avec l’art associatif des discours du « monsieur qui parle-là », art dans lequel Jean Oury passa maître. Complicité fuitant dans ses maitrises à elle (et collaborateurs), celles des images, du cadrage, des sons et sonorités, du montage : des dehors vus du dedans ; des dedans vus du dehors ; pire : des captures d’images dans le reflet des fenêtres (omniprésentes). Discordances des fonds sonores d’avec leurs sources ou supports : le chant des oiseaux, des insectes, les mots de résidents invisibles, raisonneurs, hurleurs en crise, clamant leur malheur, ou bien en intense observation muette. Vacillement des perceptions -et de la raison- du spectateur troublé jusqu’au risque de désincarnation en « insensés du sous-bois » : - « C’est qui moi (la dame ou le monsieur) qui regarde ces silhouettes, entend ces phrases ? », manière de dire que ce documentaire appel débat. Obligatoirement…

Marie-Odile SUPLIGEAU
Août 2016.
Paru dans "INSTITUTIONS n° 58"


Signe de reconnaissance à Martine Deyres,
à la réussite de son entreprise, un contact :
« Les films du  Tambour de soie »
04 91 33 35 75
Pour diffuser, bien entendu.



[1] Cette note est également proposée à la revue « Institutions », n°58/Automne 2016.
[2] Médecin psychiatre et psychanalyste, né le 5 Mars 1924. Fondateur et directeur de la clinique psychiatrique de « La Borde », Cour-Cheverny (41), de 1953 à sa mort le 15 Mai 2014.
[3] Hôpital psychiatrique de la Lozère
[4] Dr François Tosquelles (1912-1994), psychiatre d’origine catalane, réfugié en France fuyant la guerre civile espagnole. Il impulsa, avec ses collègues de HP de St Alban des pratiques et réflexions qui basèrent le devenir des mouvances dites (à compter de 1952) « psychothérapies institutionnelles ».
[5]  « bande », dont rend compte, pour partie, les publications en cours « Actes du GTPSI » ; éditions D’Une, ainsi que « Une avant-garde psychiatrique. Le moment Gtpsi (1960-1966) ;Olivier Apprill ; éd. Epel.
[6] Parmi les très nombreuses personnes qui se trouvèrent liées à cette aventure labordienne, nommer à minima, Félix Guattari.
[7] Pour le passage de St Alban à La Borde, voir revue « Institutions - Hors série Jean Oury », n° spécial Mars 2016 – « L’inconnu ou le piano », de Flore Pulliero (p. 15).
[8] Une des formules par laquelle Oury se plaisait à qualifier la psychothérapie institutionnelle. Et documentaire –remarqué-, réalisé en 1996, par Nicolas Philibert, sur la fête annuelle de la clinique de La Borde et titré : « La moindre des choses ».

mardi 18 octobre 2016

"L’éthique : un levier pour réinventer une psychiatrie humaine !" Intervention Ethique Villejuif octobre 2016 Klopp Serge

Intervention Ethique Villejuif octobre 2016 Klopp Serge

L’éthique : un levier pour réinventer une psychiatrie humaine !
  
En préambule je voudrais remercier les organisateurs de m’avoir invité et rappeler que vu le temps qui m’est donné, je vais forcément apparaître caricatural dans certains de mes propos qui nécessiteraient d’être plus explicités et illustrés d’exemples, mais nous n’en aurons pas le temps.

Jamais il n’a été autant question d’éthique qu’aujourd’hui. Et jamais notre société dans tous ses domaines n’a été aussi peu éthique. Au point que lorsque j’entends parler de mise en place d’un groupe d’éthique, je me demande quels reculs éthiques sont en train de se mettre en place.
En effet, le fait que l’on ait institutionnalisé les comités éthiques, cela ne laisse-t-il pas croire que les réflexions éthiques sont réservées aux spécialistes, aux experts du Comité Ethique ?
Cela ne risque t-il pas paradoxalement d’amener les soignants à faire l’économie d’une réflexion éthique personnelle singulière et donc à banaliser les pratiques non éthiques ?
Le fait que les comités Ethiques soient composés d’un nombre fermé de membres désignés cela n’est-il pas en soi une aberration éthique ?
L’éthique n’exigerait-elle pas plutôt de faire de ces espaces des forums permanents d’échanges et de disputes ouverts à tous. Dont l’objectif ne serait pas de définir les bonnes pratiques, mais de constamment mettre au travail la réflexion et le doute des soignants sur leur propre pratique individuelle et collective, afin de tendre à mettre en adéquation cette pratique dans les conditions réelles où nous nous trouvons avec les valeurs que nous défendons ?
Cela me semble d’autant plus indispensable que nous nous trouvons dans un mouvement de la société qui tend de plus en plus systématiquement à la réification, la « chosification », d’une part importante de la population.
Cette réification, dans le champ de la santé mentale, opère particulièrement par la concordance de 2 démarches qui se renforcent l’une l’autre :
  • La démarche sécuritaire
  • La démarche qualité
A savoir aussi que ces démarches se fondent sur le dévoiement de sens des concepts de sécurité et de qualité.
La sécurité c’est l’absence de sentiment de danger, ce qui permet au sujet de s’engager dans le travail et de prendre des risques.
A contrario, le sécuritaire est fondé sur le présupposé que nous serions tous et constamment en danger et sur le mythe du risque zéro. Pour se mettre en œuvre sur la durée il nécessite d’entretenir le sentiment de danger. Il est donc antinomique avec la recherche de sécurité.
La qualité c’est un processus qui vise à obtenir un résultat optimum concret dans les conditions concrètes singulières où j’opère. J’ajouterai que celui qui s’inscrit dans ce processus est en constante recherche d’amélioration en voyant comment toujours mieux adapter son action et ses outils dans ces conditions concrètes.
Or, la démarche qualité ne s’occupe que de la mise en œuvre  formelle de ce qui est qualifié de « bonnes pratiques » et qui est formalisé par un protocole.
La démarche qualité ne vise pas à m’amener à rechercher un résultat optimum dans les conditions concrètes où j’opère ; quitte à me départir du protocole.
Or, on sait que c’est le savoir faire fondé sur l’expérience qui se détache du protocole qui nous permet d’obtenir une qualité de soins. Ce savoir faire est bien supérieure au protocole protocole.
La démarche qualité vise en fait à vérifier la qualité du suivi des protocoles et non la qualité des soins que reçoit le patient.
Ainsi, lorsque l’on va identifier un risque, on va élaborer un protocole censé réduire ce risque. Souvent, ce protocole va être en contradiction avec la clinique mise en œuvre jusqu’à présent. Mais la logique du protocole doit primer sur la clinique. Cela vient donc entraver le soin.
Au début c’est à la marge, on s’y résigne, considérant que ce n’est pas fondamental. Mais cette démarche est fondée sur le risque zéro qui n’est jamais atteignable. Cela ne suffit jamais. Il reste toujours du danger potentiel qui vient nourrir le sentiment d’insécurité et amener à renforcer le protocole dans le sens sécuritaire.
Prenons par exemple le problème des crises d’agitation.
Pour y faire face on augmente considérablement le recours à l’enfermement et à la contention. Ce qui amène à augmenter le nombre de chambres d’isolement.
Mais ça ne suffit pas. On va parfois ajouter des caméras.
Et ça ne suffit encore pas. On va considérer qu’il faut augmenter le nombre d’UMD.
Et ça ne suffit toujours pas. On va créer des UPID et des USIP.
Mais ça ne suffira jamais !
Or, au fur et à mesure que l’on intègre ces protocoles on s’éloigne de la logique clinique au profit de la logique sécuritaire.
Et finalement cela empêche le soin. C’est un assèchement du soin !
D’ailleurs, j’ai parlé de crise d’agitation. Aujourd’hui on ne parle plus d’agitation, mais de violence. Ce qui n’est absolument pas la même chose.
Dans ce contexte, on le voit le patient est de plus en plus réifié. Sa subjectivité est niée parce qu’il est rabattu à son symptôme. Mais les soignants aussi sont réifiés, puisque eux aussi ne sont plus que les opérateurs du protocole et n’ont plus à s’interroger sur le sens de ce qu’ils font. Je dirai même qu’il leur est interdit de s’interroger, puisque s’ils le faisaient, cela les amènerait à se défaire de ces protocoles.

Tout cela montre qu’il n’a jamais été aussi nécessaire d’avoir une démarche éthique pour préserver et développer la place de l’humain dans tous les champs de la société et particulièrement ceux de la santé et plus précisément celui de la psychiatrie et la santé psychique.

L’éthique est une réflexion sur notre pratique. C’est une démarche à la fois individuelle et collective. Elle interroge mon action. Mon action au sein d’un groupe ayant le même objet - en l’occurrence c’est le soin - et l’action du groupe.
L’éthique en soi ne veut rien dire. Le bourreau aussi peut être éthique.
Même les nazis ont développé une éthique des einsatzgruppen sur le front de l’Est. Ils étaient recrutés pour leur capacité à obéir froidement et ne devaient pas être aveuglés par la haine des juifs et des sous hommes slaves. Il leur était interdit de faire preuve de cruauté excessive. Non par humanisme, mais parce qu’il s’agissait d’une action industrielle, systématique qui ne supportait pas que les opérateurs s’interrogent d’une manière ou d’une autre sur ce qu’ils faisaient. C’est d’ailleurs ce qu’a développé Eichman lors de son procès.
On voit là où peut mener l’éthique dans un système réifiant poussé à son extrême.

Donc avant de vouloir savoir si notre action est éthique, posons nous d’abord la question de l’objet et du sens de notre mission. Notre mission est-elle de normaliser les populations et les comportements en traitants les symptômes qu’il faut éradiquer ou est-il avant tout de soigner des Sujets en souffrance ?

De même la politique de Secteur est souvent réduite à sa dimension de quadrillage des populations et comme disait Lucien Bonnafé de carte Michelin. Ce qui, avant tout accueil se réduit à une question, habite-il bien dans mon Secteur, ou pas ? S’il n’habite pas mon Secteur, je ne vais pas l’accueillir en lui donnant simplement l’adresse du secteur dont il dépend. Ce qui administrativement est tout à fait justifié. Mais éthiquement ? C’est en tout cas ce questionnement éthique qui m’a guidé lors de la création de « L’Espace ados 9/10 », en accord avec le Dr René Bérouti, puis le Dr Dominique Brengard, chefs de service du 3ème secteur de psychiatrie infanto juvénile de Paris. Nous avons pris l’option d’y accueillir tous les ados qui s’y présenteraient et ensuite si nécessaire de les accompagner vers leur Secteur de référence. Ca change tout !
Le secteur c’est avant tout l’articulation entre deux principes philosophiques, la continuité des soins et la proximité. Ce qui permet d’articuler ces deux principes c’est la clinique du lien.
En fonction de la manière dont nous allons nous situer entre traiter un symptôme ou soigner un sujet,  la conception que nous allons avoir de nos actes, et surtout la manière dont ils vont nous affecter ou pas va être radicalement différente. Cela va même modifier la nature de ce qui va nous affecter.
Reprenons l’exemple de la crise d’agitation.
Si je me situe dans la normalisation des comportements, la pacification des services, je serais centré sur la violence.
Si lorsque j’interviens le patient ne se calme pas immédiatement, je vais être amené à gèrer la violence. Je suis immédiatement centré sur la violence. Violence dont je suis puis être potentiellement victime. Je vais donc me défendre en établissant un rapport de force qui me sera favorable. Je vais « arracher » très vite mon PTI[1] pour appeler le « renfort » et emmener le patient en chambre d’isolement.
Si cette intervention s’est faite sans dommage parmi les soignants, nous aurons été efficaces et auront correctement fait notre travail. Si quelqu’un a été blessé ou insulté, nous aurons été victimes de l’agression du patient. Ce qui justifiera le maintien en isolement, voir la mise sous contention. Donc ce qui va m’affecter c’est le sentiment d’avoir été victime d’une agression. Cela se traduira d’ailleurs fréquemment par un « fiche d’évènement indésirable ».

Si je me situe dans le souci de soigner le Sujet, je n’aurai pas la même lecture, ni le même vécu. Si je n’arrive pas à apaiser le patient et suis amené à « arracher », ce qui va me préoccuper c’est ma responsabilité en tant que soignant de n’avoir pas su intervenir en amont pour contenir et apaiser psychiquement l’angoisse du patient. Sachant que ma capacité à contenir psychiquement ce patient, sera fonction de la qualité du lien transférentiel que moi j’aurai tissé  avec lui. C’est pourquoi il est primordial de profiter des petits moments lorsqu’on le croise dans le couloir pour lui glisser un petit mot. Ne serait-ce qu’un bonjour, accompagner de l’esquisse d’un sourire.
Mais même l’arrivée du renfort doit avant tout avoir une fonction contenante de l’angoisse.  Cela doit avant tout permettre d’apaiser le patient. Lui permettre de se poser, sans forcément avoir recours à la chambre d’isolement. Ce qui de tous temps a posé problème et créé des disputes entres infirmiers. Puisque pour certains, si on appelle le renfort, ce n’est plus pour discuter c’est pour le « boucler ».
Et, si malgré tout, il faut en passer par la chambre d’isolement, je vais agir pour le sortir le plus rapidement possible. Pour cela je vais aller le voir fréquemment pour refaire du lien transférentiel.
Si dans cette séquence quelqu’un est blessé, cela va me toucher d’autant plus que je sais que c’est de ma responsabilité. Si j’étais intervenu plus tôt, quand il était encore temps, cela ne serait pas arrivé.
Dans cette démarche, il ne s’agit pas de nier le danger, mais de le resituer dans son contexte.
Aujourd’hui on focalise sur la violence et sa gestion. Quand j’étais élève infirmier, on ne m’a jamais parlé de violence. On m’a parlé de « crise d’agitation », symptôme de l’angoisse du psychotique.
Crise d’agitation que j’avais à prévenir en allant au devant du patient qui « monte » pour l’apaiser. Et on m’a appris et dit que « si t’attends trop longtemps, il y aura de fortes chances que tu te prennes une baffe. Mais ce sera de ta responsabilité. A toi de savoir être suffisamment contenant pour que cela n’arrive pas. C’est ça le boulot d’infirmier en psychiatrie ! »
Alors on va me dire « oui, mais à l’époque vous étiez plus nombreux » Eh bien non, pas forcément ! Quand j’étais infirmier à Maison Blanche, dans les années 80,  nous étions 16 infirmiers de jour pour 50 patients. Aujourd’hui à Ville Evrard l’UHTP[2] de mon Service compte 13 IDE et 4 AS pour 27 patients. Le nombre d’ASH était le même. A Ville evrard comme à Maison Blanche il y a une équipe spécifique de nuit. Et auparavant à Sarreguemines lors de mes études d’infirmier, je ne me souviens plus du nombre exact d’infirmiers, nous devions être un peut moins de 20 ISP, pour les trois équipes, sans ASH, puisque c’était encore le cadre unique et le ménage, comme les toilettes était effectué par les infirmiers.
Par contre nous avions plus de temps pour nous occuper des patients, puisque nous n’étions pas accaparés par toutes ces traçabilités qui embolisent tellement le temps soignant.
Mais comme je le disais, la démarche qualité considère qu’il est plus important de tracer des actions que l’on fait mal que de prendre le temps de bien faire les choses, quitte à ne pas avoir le temps de tout tracer.
Ce qui a pour effet de laisser croire que le règlement est plus important que le cadre thérapeutique. Le règlement c’est le règlement ! Chacun doit s’y plier et nous sommes là pour le faire respecter. Du coup on croit que le cadre c’est le règlement.
Or, le cadre doit permettre de prendre en charge le patient et nécessite si nécessaire d’être adapté au moment psychopathologique de chaque patient.

Il y a quelques années notre ami Jean Claude Pénochet, alors Président du SPH a déclaré : « Quand une équipe a peur il est certains que le médecin va prescrire des contentions. » Ajoutant « la contention est un indicateur de la bonne ou de la mauvaise santé de la psychiatrie. Plus la psychiatrie va mal, plus la contention sera utilisée. »
Aujourd’hui, la psychiatrie va très mal !
Mais, l’éthique, telle que je l’ai développée peut permettre d’inverser la tendance pour retrouver le chemin permettant d’inventer une psychiatrie humaine.
Parce que, au contraire des « bonnes pratiques » protocolisées, modélisées, réifiantes, l’éthique est une base indispensable - mais pas suffisante ! - de la construction d’une psychiatrie humaine.
Pas suffisante, parce que justement ce n’est pas automatique…
Contrairement à ce que nous annonce mensongèrement la démarche qualité, la réflexion éthique ne nous garanti pas de trouver une solution acceptable. J’ai bien plus souvent le sentiment d’être nul que de faire ce qu’il faut. Mais je continue à réfléchir et à chercher pour y tendre.
Mettre en œuvre une clinique fondée sur l’éthique du soin, suppose avant tout et ce n’est pas rien par les temps qui courent, un engagement personnel et une confrontation de mon engagement au collectif.
Mais, comme m’a permit de le conceptualiser mon autre ami Hervé Bokobza, cet engagement doit être tempéré par le doute et stimulé par la prise de risque.
Si je n’ose pas prendre de risque je vais être tétanisé. Je ne pourrais rien inventer. On sera dans la reproduction de l’immobilisme thérapeutique. C’est d’ailleurs ce qu’induit la protocolisation de nos actes.
A contrario, si je ne doute pas et pense que ce que je fais est toujours la bonne attitude pour le patient, je vais être dans la toute puissance. Le patient sera mon objet d’expérience, comme un rat de laboratoire. Si ça marche, je serai génial, si j’échoue, ce ne sera qu’une expérience qui aura échoué. Ce que représente si bien le Dr House de la série télévisée. Il est devenu un modèle de cette médecine réifiante ou le patient disparaît derrière le traitement d’une symptomatologie atypique.
C’est en fait cette fameuse formule « bénéfice risque ». Mais où justement il ne s’agit pas d’évacuer le risque ou de le faire supporter par le patient qui en acceptant est censé choisir l’option thérapeutique, alors qu’il n’en a pas la compétence. Mais bien d’assumer la prise de risque en faisant tout pour que celle-ci soit la plus limitée possible.
Afin d’être bien compris jusqu’à présent j’ai surtout insisté sur des situations critiques. Mais pour moi l’éthique ne se limite pas aux situations limites. Ce n’est pas qu’un garde-fou. Elle doit nous amener à réfléchir sur tout ce que nous faisons.
Par exemple dans l’UHTP de mon service depuis 2 ans les soignants ont recommencé à faire des sortie avec les patients, ça peut-être des sorties, cinéma, bowling, au marché de Chelles, au château de Champ sur Marne, etc…
C’est déjà très bien, par rapport à ces services où il ne se passe plus rien, dans le quotidien du patient hospitalisé.
Pour cela en général, ce sont 2 soignants qui se proposent d’organiser une sortie. Ils vont commencer à définir où ils vont aller. Ce que je nomme le « quoi ». Puis ils vont les jours précédent la sortie choisir les patients susceptibles d’y participer. Ce que j’appelle le « qui ». Et parfois, lorsqu’il est difficile de trouver les indications médicales, permettant de maintenir la sortie,  ils vont expliquer leur choix en argumentant le choix des patients par des indications thérapeutiques. Ce que j’appelle le « pourquoi ».
Or, à mon sens cette question du « quoi », « qui » et « pourquoi » n’est pas neutre et l’éthique doit nous permettre de remettre ces questions dans le bon ordre.

Ce n’est pas la même chose de partir du fait qu’on va faire une sortie au bowling, et à partir de là de voir qui, parmi les patients hospitalisés à ce moment, est susceptible de pouvoir y participer, que de partir du fait qu’on va faire une sortie avec Mr ou Mme Machin. Même si c’est au bowling. Parce que si on part de Mr Machin se pose d’emblée la question de ce qu’on cherche à travailler sur le plan du lien transférentiel.
D’un côté on va considérer que ce qui est thérapeutique - puisqu’il s’agit forcément de sorties thérapeutiques - c’est le bowling, ou la sortie en soi. Et que les patients comme les soignants sont interchangeables. D’un autre côté on va considérer que la sortie n’est qu’un prétexte. Ce qu’on nomme aussi une médiation thérapeutique. Et que ce qui compte c’est la qualité du lien relationnel que j’établi avec le patient. Ce qu’on nomme aussi le transfert.
Pour poser autrement la question éthique.
Est-ce que cette sortie je ne la fait que pour mon plaisir, ou pour justifier que je suis un bon soignant ? Ou est ce que je fait cette sortie, parce que je considère que cliniquement elle est essentielle ?
Ce qui n’empêche absolument pas de se faire plaisir. Au contraire, mon expérience m’a prouvé que dans ces cas, mon plaisir était bien plus intense, puisqu’au plaisir de la sortie en soi s’est ajouté celui de l’échange interhumain.
Ce type de clinique nécessite impérativement des soignants qu’ils se sentent en sécurité pour qu’ils puissent s’engager dans une recherche permanente de l’amélioration de la qualité de leurs prises en charge.
Ce qui suppose que l’on en finisse avec la démarche qualité fondée sur le sécuritaire et que l’on supprime la Haute Autorité de Santé qui n’a pas d’autre vocation que de développer cela.
Je disais précédemment que les situations où je me trouve nul et en échec, sont certainement bien plus nombreuses que celles où j’ai eu un éclair de génie, me donnant la solution. La question c’est comment lorsqu’on est dans ce sentiment d’échec, ou plutôt le plus souvent d’impasse, peut-on continuer à réfléchir pour en sortir.
Et là Hervé Bokobza, m’a donné un truc. Il m’a dit « dans ces cas pose toi ces trois questions/
Je n’y arrive pas :
Parce que je ne peux pas
Parce que je ne sais pas
Parce que je ne veux pas
Et quelle que soit la réponse, vois comment trouver une solution qui te permette d’avancer vers l’objectif, sans pour autant que ce soit idéal. » Il s’agit le plus souvent de trouver un compromis provisoire, en évitant absolument la compromission et surtout le renoncement !
Si individuellement et collectivement les soignants se posaient plus souvent ces questions peut-être que nous retrouverions un peu plus de sens. Peut-être éviterions nous certaines situations difficiles. Et par là, peut-être commencerions nous déjà à inventer et mettre en œuvre la psychiatrie humaine de demain.
Si par exemple après chaque mise en isolement et en contention - qui je le rappelle ne sont admises qu’en tout dernier recours - on se posait la question pourquoi n’avons-nous pas pu faire autrement ?
Est-ce parce que nous ne pouvions pas ?
Parce que nous ne voulions pas ?
Parce que nous ne savions pas ?
Je gage que cela serait bien plus efficace que tous les registres pour réduire à terme le recours à ces extrémités.
Mais pourquoi ne nous posons nous pas cette question ?
Est-ce parce que nous ne pouvons pas ?
Est-ce parce que nous ne savons pas ?
Ou est-ce parce que nous ne voulons pas ?
Je laisse chacun d’entre nous y répondre en son fort intérieur et avec son équipe…



[1] PTI : Protection du Travailleur Isolé, dispositif que portent la plupart des soignants (parfois obligatoire !) de la taille d’un portable, doté d’une goupille qui si elle est déclenchée va  alerter toutes les personnes portant ce dispositif.
[2] UHTP : Unité d’Hospitalisation Temps Plein ; IDE : Infirmier(e) Diplomé(e) d’Etat ; AS : Aide Soignants ; ASH : Agent des Services Hospitaliers, chargés du ménage ;ISP : Infirmier de Secteur Psychiatrique

lundi 5 septembre 2016

Allez sur la place publique !!! Sandrine Deloche, médecin pédopsychiatre

JUILLET 2016 74 PRATIQUES


Avec l’autorisation de l’auteure. 
juillet 2016 N°74 - Pratiques
Pratiques N°74 Santé : raviver la solidarité


« Allez sur la place publique !!! »

À Elsa Cayat, psychanalyste, libre et engagée dans la vie, le soin, comme dans Charlie.

Sandrine Deloche
Médecin pédopsychiatre

DOSSIER
Santé : raviver les solidarités

Quand les solidarités citoyennes les plus saillantes sont celles faites à nos morts, dans ce souffle voltairien qui nous a réunis par milliers, il nous faut examiner l’empreinte de notre corps social, dans son entier. Quelle est l’autre face de
cette saillie libertaire ? Sans détours, elle est de toute évidence la barbarie liberticide. Pas l’inqualifiable sauvagerie qui nous laisse nus et chavirés, mais celle que l’on fabrique chaque jour, dans nos institutions, au prétexte de modernité et au pire du pire au prétexte de solidarité.
Un psychiatre a dit un jour qu’« on mesure le degré de civilisation d’un État à la place qu’elle confère à ses marginaux ». C’est Lucien Bonnafé, lui qui, avec une poignée d’autres, a oeuvré pour faire naître une des formes les plus abouties de solidarité collective : l’invention du secteur de psychiatrie.
En 1943, François Tosquelles et Lucien Bonnafé, résistants et médecins psychiatres, refusent de faire subir à leurs patients le sort des 45 000 internés français morts par « extermination douce ».
Dans l’asile de Saint-Alban en Lozère, les fous circulent « hors les murs », aident les paysans aux champs, côtoient résistants et artistes, eux aussi protégés là1. Une révolution est en marche appelée psychothérapie institutionnelle, soutenant le travail primordial de réflexion des équipes sur leurs pratiques. C’est la face indissociable du soin psychique en institution, illustré par le fameux adage « Soigner l’hôpital pour qu’il prenne soin » pour de vrai.
Après la Libération, cette expérience inspire de jeunes psychiatres engagés politiquement à ouvrir l‘asile, à considérer humainement les malades mentaux, adultes comme enfants, en leur offrant un espace citoyen, réaffirmant la nécessité de
conceptualiser l’accueil de la folie selon les principes républicains. Lucien Bonnafé, le revendiquait comme tel : « C’est une question de droits de l’homme et du citoyen. » Lui, Philippe Paumelle, Tony Lainé et d’autres créent un dispositif de soins « hors les murs » unique au monde, appelé politique de secteur : une organisation territoriale de dispensaires
de quartier dits Centres médico-psychologiques (CMP), permettant un accès, pour quiconque, à des soins gratuits auprès d’équipes pluridisciplinaires.
Être pédopsychiatre aujourd’hui, dans le secteur infanto-juvénile du 14e arrondissement de Paris, c’est avoir la chance d’être dans cette filiation, celle du legs des anciens. Celui du professeur Michel Soulé qui crée, en 1973, un des premiers secteurs infanto-juvéniles. Très marqué par son expérience auprès d’enfants placés, il construit ce secteur avec une double volonté. Mettre en place une prévention médico-psycho-sociale la plus précoce et favoriser toutes les actions entre partenaires afin d’éviter les placements d’enfants. De petites unités de consultation dont le CMP Corentin sont implantées dans le quartier. Au CMP, enfants et parents sont reçus par une équipe de « psy » : psychiatres, psychologues, psychanalystes, thérapeutes familiaux, psychomotriciens, orthophonistes, assistantes sociales, éducateurs, profs, secrétaires. Il faut tout ce monde-là pour assurer des réponses personnalisées de soin individuel ou groupal. Des blocages scolaires, des agitations excessives, des sommeils détraqués, des jalousies fraternelles, des peurs magistrales, des houles familiales mettent parfois tout le monde sur le pont. Rencontrer un enfant, c’est aussi prendre en compte son environnement de vie, tisser des liens avec les parents et parfois les professionnels de l‘enfance. Soutenir l’élaboration d’une demande d’aide, se donner le temps de repérer la complexité des symptômes avec des regards croisés permet de construire un « soin sur mesure » aux propositions thérapeutiques, pédagogiques, éducatives ou sociales. Cette sorte de boîte à outils et ce savoir-faire contribuent à assurer un continuum dans le temps et sur une unité de lieu pour éviter des exclusions scolaires, des sabotages intimes, des abus de prescriptions, voire de coûteuses hospitalisations. Le CMP Corentin a toujours eu vocation de favoriser le lien social, de promouvoir la mixité, de répondre aux besoins de soins parfois situés ailleurs. Pour cela, l’équipe travaille avec les partenaires de proximité, écoles, PMI, service social, médecins libéraux dans une articulation serrée.
Mais être pédopsychiatre de secteur aujourd’hui, c’est aussi être témoin de la destruction de cette pédopsychiatrie publique de quartier au profit de l’imposition, d’ici juillet 2016, de Groupements hospitaliers de territoire (GHT) qui avalent un peu plus sa priorité d’exister.
Très concrètement, le CMP Corentin a fermé en juillet 2014, l’équipe a été relogée au 3e étage d’un immense bâtiment en périphérie du quartier, un lieu sans âme, ni chaleur, inhospitalier et déshumanisant nos pratiques par son architecture contraire
aux recommandations d’accueil d’un CMP pour enfants2.
Commence ici le déroulé de la violence symbolique à laquelle chacun de nous est soumis, une prise en tenaille entre les besoins du terrain et la surdité politique. Entre les deux, la mise en tension des pratiques dites du soin psychique. Celles qui se réfèrent à la psychanalyse, à un accueil citoyen et humaniste « hors les murs » de la souffrance psychique.
Sur le terrain, quelles sont ces situations de plus en plus explosives qui nous arrivent ? Ce sont des avatars de cette violence symbolique exercée sur autrui qui attaque la pensée, le lien social, et la subjectivité primordiale. Et comment y répondons ?
Les CMP, lieux d’accueil de quartier conviviaux et faciles d’accès, ferment. Par manque de moyens, il faut des mois d’attente parfois pour honorer une première demande de rendez-vous, des semaines pour obtenir une hospitalisation urgente. Nous sommes intimés de prescrire aux plus jeunes, de formaliser un certificat de statut de personne handicapée pour un enfant en difficultés scolaires ou trop turbulent à l’école, de réduire notre travail indispensable avec les partenaires de réseau par manque de personnel, donc de temps, de comptabiliser et codifier nos actes, d’utiliser exclusivement le dossier patient informatisé.
Du côté politique, les lois de Santé 2009 et 2014 sont la preuve de l’institutionnalisation de cette violence symbolique qui aboutit à une carapace normative du soin.
La Loi HPST (Hôpital Patients Santé Territoires), en 2009, impose au système sanitaire des logiques gestionnaires, voire managériales, totalement déconnectées de la réalité du terrain et de la parole des cliniciens, selon l‘idéologie de l’hôpital-entreprise.
La création de technostructures comme les Agences régionales de santé ou la Haute autorité de santé renforce le caractère intangible d’une gouvernance qui dicte par le haut.
Comme par effet de ricochet, à l’hôpital Sainte-Anne et partout ailleurs, le pouvoir technocratique contamine les services psychiatriques, embarquant le secteur dans cette folie de mise en place de « pôles ». Sorte de regroupement de plusieurs services de soins, « le pôle » a l’obligation d’annoncer des objectifs communs « soi-disant » cliniques, mais surtout budgétaires, et de s’y tenir. Ceci permet une ligature des moyens non plus imposée par l’administration, mais par les services de soins eux-mêmes.
Au CMP, nous avons dû rendre un poste de secrétaire, comme si nous l’avions pris… Cette suppression de poste a totalement désorganisé l‘accueil des enfants. Désormais soit le matin, soit le soir, les familles ne sont plus accueillies quand elles arrivent. Se soumettre à cette disparité de l‘accueil c’est négliger le soin dans sa globalité.
Caler les consultations uniquement sur les heures de secrétariat, c’est moins voir de patients et ne plus assurer la régularité de leur suivi. L’équipe s’est adaptée dans une sorte de bricolage, qui se pérennise. Coincées par leurs décisions imposées, les équipes survivent à ce paradoxe par un état de « servitude volontaire »3. Cette violence symbolique décrite par Pierre Bourdieu qu’exerce le dominé sur lui-même puisque complice de sa servitude.
La méthode : la propagation d’une novlangue, « une langue vide, étagée de sigles nouveaux instituant une obligation de dire et de nommer les choses d’une autre manière » 4.
La conséquence : une attaque de la pensée à la mesure d’une réflexion collective réduite à l’obéissance, celle de diffuser et d’appliquer un échéancier d’un exécutif bureaucratique.
Le risque : la perte de notre identité clinique par fait d’allégeance aux prérogatives administratives, reléguant les besoins réels du terrain au placard.
La loi de Santé 2014 destitue encore un peu plus les fondements du secteur. Alors que la priorité était donnée aux notions de proximité et de citoyenneté, avec la mise en place de pratiques créatives et singulières au plus près de la population à ses débuts, on assiste maintenant à la mise en avant des nécessités de fusion de structures, de traçabilité
du patient, de parcours de soins préfabriqués. Un à un les Centres médico-psychologiques à taille humaine sont fermés, la territorialité sectorielle s’élargit, la psychanalyse est fustigée. Impossible donc d’assurer une qualité d’accueil, une continuité des soins, un travail au plus près de l’éthique du sujet, pour les populations suivies par le secteur.
Celui-ci ne disparaît pas pour autant, solidarité sociale oblige ! Il est simplement détourné pour valider les plans d’austérité, la gestion globale des moyens et sans doute à terme l’homogénéisation des pratiques de soins.
En 50 ans, le secteur, invention solidaire formidable, est devenu un outil de pervertissement politique et idéologique pour mieux contrôler, normaliser, rééduquer, cadenasser la détresse furieuse des insoumis.
Il est grand temps de reprendre la devise désaliéniste de Lucien Bonnafé « Allez sur la place publique !! Et dites, qu’y a-t-il pour votre service ? »
Prendre le contre-pied de l’emprise barbare de nos institutions, faire acte de résistance afin de réajuster le « prendre soin » à la mesure des attentes solidaires actuelles et locales.
Et puisque l’Histoire fait partie de cet en-commun puissant pour fabriquer de nouvelles praxis, K. Ross5 explique que les événements de la Commune ont créé un espace historique à part, inclassable, qui continue à courir dans nos imaginaires, traversant les luttes d’ici et maintenant. Comment repenser ensemble une refonte profonde de la pratique de la solidarité selon une stratégie politique citoyenne ?
En premier lieu, s’emparer et occuper l‘espace, prendre de la place pour faire entendre la nécessité d’un changement. Espérons que le mouvement républicain 2016 de Nuit debout renoue avec cette identité de la Commune.
« Nous travaillons pour une régénération, pour le luxe communal, et pour une république universelle », cette phrase est issue du manifeste écrit par Eugène Pottier.
Le luxe communal est en quelque sorte une beauté publique, un art intégré à la vie quotidienne, la revendication d’un esthétisme à disposition de chacun. Il incite à désirer reformuler bon nombre de domaines comme l’éducation, le travail, l‘art, l‘écologie au-delà de l‘État, selon de nouveaux agencements collectifs.
Au travail !

1. Didier Daeninckx, Caché dans la maison des fous, Éditions Bruno Doucey, 2015.
2. Circulaire ministérielle du 14 mars 1972 relative à la psychiatrie de secteur infanto-juvénile.
3. Étienne de la Boétie, Le discours de la servitude volontaire, transcription par Charles Teste 1836, réed. Flammarion, coll « GF » 2011.
4. Eric Hazan, LQR, La propagande du quotidien, Éditions Raisons d’agir, 2006.
5. Kristin Ross, L’imaginaire de la Commune, Éd. la Fabrique, 2015.

dimanche 19 juin 2016

Concernant l'existence légale des clubs thérapeutiques dans la loi Touraine N°2016-41 du 26 jan 2016 Art 69

  • En fait, la loi santé reprends les dispositions de la loi de 2002 dans son article 69 - 
  • dans le nouvel article L 3221-4-1-A

Article L3221-4-1 A
Art. L. 3221-4-1 A.-L'établissement peut conclure avec une association de soins, de prévention, de réadaptation et de réhabilitation une convention pour la mise en œuvre d'une démarche thérapeutique qu'elle définit. 
« La convention précise notamment les modalités de mise à disposition par l'établissement d'équipements et de moyens matériels et financiers et les conditions de leur utilisation par l'association. Elle indique les conditions dans lesquelles le personnel hospitalier peut contribuer au fonctionnement et aux activités de l'association. Elle détermine les modalités de contrôle médical de son exécution. 
« L'association rend annuellement compte par écrit à l'établissement de sa gestion et de l'utilisation des moyens mis à sa disposition. » 


La lutte contre les maladies mentales comporte des actions de prévention, de diagnostic, de soins, de réadaptation et de réinsertion sociale.
 A cet effet, exercent leurs missions dans le cadre de circonscriptions géographiques, appelées secteurs psychiatriques, les établissements assurant le service public hospitalier, les services dépendant de l'Etat, ainsi que toute personne de droit public ou privé ayant passé avec l'Etat une convention précisant les objectifs poursuivis, les catégories de bénéficiaires, les moyens mis en oeuvre et, le cas échéant, les relations avec les autres organismes agissant dans le domaine de la santé mentale.
 Afin de mettre en oeuvre une démarche thérapeutique préalablement définie dans le cadre du secteur ou d'un établissement, une association, à visée de soins, de prévention, de réadaptation et de réhabilitation des patients, régie par les dispositions de la loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d'association, peut être constituée, regroupant notamment des patients, des personnels hospitaliers et des tiers, personnes physiques ou morales.
 Le médecin responsable de la démarche de soins doit rester le garant de la bonne exécution de celle-ci au sein de l'association.
 Une convention est signée entre l'établissement et l'association. Elle précise les modalités de mise à disposition par l'établissement d'équipements, de moyens matériels et financiers et les conditions de leur utilisation par l'association.
 Elle indique les conditions dans lesquelles le personnel hospitalier peut contribuer au fonctionnement et aux activités de l'association.
 L'association rend annuellement compte par écrit à l'établissement de sa gestion et de l'utilisation des moyens mis à sa disposition.
 Dans chaque département, le nombre, la configuration des secteurs psychiatriques, la planification des équipements comportant ou non des possibilités d'hospitalisation nécessaires à la lutte contre les maladies mentales sont déterminés, après avis du conseil départemental de santé mentale, conformément aux dispositions des chapitres Ier et II du titre II du livre Ier de la partie VI.

mardi 24 mai 2016

"Transmettre" Edition Eres

Une réflexion collective sur les enjeux cliniques et politiques du transmettre en psychiatrie.
La haine de la psychanalyse et de la psychothérapie institutionnelle, la haine de l’inconscient font rage et engendrent des campagnes qui affolent l’opinion par le biais de calomnies qui tournent sur Internet et dans de nombreux médias. Le récent plan Autisme en est un symptôme politique accablant. Comment en sommes-nous arrivés là ? L’association La Criée reprend à bras le corps un de ses motifs fondateurs dans un mouvement de mise au travail du Collectif.



A propos de l'auteur 
Patrick Chemla est psychiatre, psychanalyste à Reims, La Criée. Il a dirigé de nombreux ouvrages aux éditions érès.